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O prontuário do paciente deve conter uma avaliação inicial do paciente e, em seguida, avaliações recorrentes com base, por exemplo, em entrevistas do paciente e/ou familiares, observações e exames diversos ou registros anteriores do plano de saúde. A avaliação deve conter informações que se apliquem em parte ao tempo antes do tratamento e em parte à situação atual:

Dados baseados na história do paciente ou de familiares sobre a saúde e as condições de vida do paciente até o contato de atendimento atual. Informações que destacam o estado atual de saúde do paciente, situação e condições que afetam o cuidado. Plano de saúde ou plano de ação – O plano de cuidados vigente contém os diagnósticos (problemas, riscos) e objetivos identificados para e junto ao paciente, acompanhados de medidas e prescrições.

O objetivo do plano de cuidados é que todas as pessoas envolvidas no cuidado do paciente trabalhem para o mesmo objetivo e implementem em conjunto as medidas que foram decididas. Um plano de cuidados deve ser elaborado o mais rápido possível após a chegada do paciente a uma unidade de atendimento.

Idealmente, o plano de cuidados é elaborado horas após a chegada ao pronto-socorro, um ou dois dias após a chegada a uma casa de repouso, diretamente em consulta com o paciente durante uma visita domiciliar ou outra visita ambulatorial que requeira mais de uma intervenção do tempo.